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DADOS DO SEGURADO

Tipo de Seguro

Nome da Seguradora (Caso for renovação ou substituição de veículo)

Classe de Bônus (Caso for renovação ou substituição de veículo)

Vencimento da Apólice Atual (Caso for renovação ou substituição de veículo)

Houve Sinistro da Apólice Atual?

Nome

Data de Nascimento

CPF/CNPJ

CPF/CNPJ
O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

CEP

Telefone

Celular

E-mail

DADOS DO VEÍCULO

Zero Km

Veículo

Ano

Modelo

Placa

Chassi

Renavam

Combustível

Possui Alarme?

Possui Blindagem?

Veículo Financiado?

Uso de Veículo Lazer
Ida e volta ao trabalho
Uso Comercial
(Assinale quantas respostas forem necessárias)

Qual a relação entre o proprietário legal do veículo e o segurado?

DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO (Preencher somente se o proprietário não for o segurado)

Nome

Data de Nascimento

CPF/CNPJ

CPF/CNPJ
O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Estado Civil Casado
Solteiro/Outros

Sexo Masculino
Feminino

O proprietário possui filhos ou enteados até 17 anos?

Há mais de um veículo na residência do proprietário?

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

Nome

Data de Nascimento

CPF/CNPJ

CPF/CNPJ
O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Número da Carteira de Habilitação

Estado Civil Solteiro
Casado
União Estável
Separado
Viúvo

Sexo Masculino
Feminino

Filhos (se Sim, favor informar idade e sexo)

Cep de Pernoite

Profissão

Tipo de Residência Casa
Apartamento (controle remoto / porteiro)
Outros

Garagem na residência? Portão Manual
Portão Automático
Sem garagem

Quilometragem mensal 500Km (16Km/dia)
1200Km (40Km/dia)
Acima 1200Km

Garagem no colégio/faculdade/pós-graduação? Não
Sim
Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação

Garagem no trabalho? Não
Sim
Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho

Distância da residencia até o local de trabalho 10Km
20Km
30Km
40Km
Acima de 40Km
Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho

Reside com o principal condutor pessoas entre 17 a 24 anos?

Deseja estender a cobertura para pessoas residentes entre 17 e 24 anos?

O principal condutor utiliza o veículo 2 ou mais dias da semana para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Nos últimos 24 meses, o condutor principal foi vítima de furto ou roubo de veículo próprio ou de terceiros, em quantas oportunidades? 0
1
2
3 ou mais

Contando com o veículo que deseja segurar, quantos veículos possui na residência? 1
2
3 ou mais

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